(miasto, dnia)

(imię i nazwisko, adres)

Do: (nazwa przychodni lub szpitala)

WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Zwracam się z wnioskiem o wydanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii kompletnej dokumentacji medycznej indywidualnej (w tym w szczególności historii choroby, wyników badań diagnostycznych, opisów operacji, kart konsultacji medycznych, kart znieczulenia, opisów badań obrazowych, udzielonych zgód na zabiegi itp.) oraz odnoszących się do osoby ……………… PESEL ………………… fragmentów dokumentacji zbiorczej (w tym kart obserwacji lekarskich i pielęgniarskich), związanej z przebiegiem pobytu i leczenia w Państwa placówce w okresie ………………………………………………………………………..
Proszę również o załączenie oświadczenia o kompletności udostępnionej dokumentacji.

Art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 roku przewiduje prawo pacjenta do udostępnienia mu dokumentacji medycznej, zarówno indywidualnej jak i zbiorczej, co zostało potwierdzone treścią wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 19 maja 2003 roku (OSA 1/2003, OSP2003/11, poz. 136).

Proszę o przesłanie mi dokumentacji na adres podany w nagłówku pisma listem poleconym.

……………………..
(podpis)

_____________________________________________________

Podstawa prawna. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta