Miasto, dnia….

Imiona, nazwiska rodziców dziecka

adres

Szpital…

adres….

Oświadczenie

Nie wyrażamy zgody na wykonanie szczepień u naszego nowo narodzonego dziecka, oraz na wykonanie innych zabiegów medycznych bez naszej wiedzy i świadomej oraz poinformowanej zgody.

Informujemy, że personel szpitala próbował wymusić na nas podpisanie oświadczenia, z którego treścią się nie zgadzamy, ponieważ nie udzielono nam wyczerpujących informacji. ……………………………………… (tutaj opisać w jaki sposób wymuszano podpis).

Oświadczamy, ze matka noworodka nie jest nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz żadnej choroby wenerycznej i nikt z najbliższego środowiska rodzinnego nie jest prątkującym nosicielem gruźlicy.

Decyzję o indywidualnym kalendarzu szczepień podejmiemy po wykonaniu badań wykluczających niedobory odporności i przeciwwskazania do szczepień, gdy będziemy pewni, że szczepienia nie stanowią zagrożenia dla życia i zdrowia naszego dziecka. Prawo to potwierdza postanowienie Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi ? Północ w Warszawie, sygn. V Nsm 1051/17 z dnia 27 września 2017 r. 

Nasza decyzja uzależniona jest również od otrzymania wyników badań przesiewowych wykonywanych w celu wykluczenia chorób: hipotyreozy, fenyloketonurii i mukowiscydozy.

Zamierzamy podać naszemu dziecku doustnie preparat witaminy K po powrocie ze szpitala do domu ? dopuszczony do obrotu w Polsce oraz posiadający ulotkę w języku polskim.

Znamy swoje prawo do pełnej informacji na temat stanu zdrowia dziecka, wszystkich czynności i zabiegów przy nim wykonywanych,
? mamy prawo do obecności przy dziecku podczas każdej czynności wykonywanej przez personel medyczny
? każda taka czynność musi być poprzedzona naszą zgodą (którą w każdej chwili możemy cofnąć)
? mamy prawo odmowy
? żadne zabiegi medyczne, zwłaszcza profilaktyczne, nie są przymusowe
? nikt nie ma prawa nas zastraszać ani przymuszać do procedur medycznych, na które nie wyrażamy zgody.

Podstawa prawna:
? art. 23 kodeksu cywilnego, dot. ochrony wolności i zdrowia;
? art. 3 karty praw podstawowych Unii Europejskiej ? prawo człowieka do poszanowania integralności fizycznej i psychicznej oraz swobodnej i świadomej zgody
? art. 5 Europejskiej Konwencji Bioetycznej
? art. 15 i nast. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 32, 33 i 35 ustawy o zawodzie lekarza
? art. 192 Kodeksu karnego ? wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 2.
? art. 3 ust. b. kodeksu etyki zawodowej położnej oraz art. 15 Kodeksu etyki lekarskiej.

Informujemy, że w przypadku złamania naszych praw obciążymy szpital kosztami opieki prawnej.

Podpisy rodziców