Oświadczenie na porodówkę polecane przez STOP NOP

Uwaga! Oświadczenie należy złożyć jako załącznik do wymuszanego tzw. oświadczenia świadomej odmowy szczepień, po napisaniu na nim „odmawiamy podpisania oświadczenia, załącznik stanowi nasze oświadczenie”.

TREŚĆ OŚWIADCZENIA DO SZPITALA

OŚWIADCZENIE WS. ŚWIADOMEJ ZGODY NA SZCZEPIENIA

Imię i nazwisko rodziców …………………………………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko pacjenta ………………………………………..PESEL………..………………. WIEK……….

Adres …………………………………………………………………………………………………………………

   Rodzaj szczepienia  Przeciwwskazania przewidziane przez producenta
BCG

WZW B

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW

Niniejszym celem wykonania nałożonego obowiązku poddania naszego dziecka wyżej wymienionym obowiązkowym szczepieniom ochronnym wnosimy o przeprowadzenie przez lekarza badania kwalifikującego naszego dziecka do szczepień ochronnych.

Wnosimy o udostępnienie badań bezpieczeństwa szczepionek, które mają być podane naszemu dziecku lub wskazanie, która instytucja nami je udostępni – osobno dla każdej szczepionki oraz podania ich łącznie.

Wnosimy o udostępnienie charakterystyk produktu leczniczego szczepionek, które mają być podane naszemu dziecku.

Wnosimy o udostępnienie szczepionek nie zawierających związków glinu i rtęci, zanieczyszczeń fizycznych i biologicznych.

Wnosimy o przeprowadzenie wszelkich badań, na podstawie których można wykluczyć u naszego dziecka przeciwwskazania do podania poszczególnych szczepionek, w tym wymienionych przez producentów w treści ulotek, którymi ma być zaszczepione nasze dziecko, wykluczenie alergii na składniki szczepionki oraz wykluczenie niedoborów odporności.

Do czasu wykonania powyższych czynności nie wyrażamy zgody na wykonanie szczepień u naszego nowo narodzonego dziecka oraz na wykonanie innych zabiegów medycznych bez naszej wiedzy i świadomej oraz poinformowanej zgody.

Szczegółowe badania są konieczne szczególnie z uwagi na fakt, że w Polsce nie stworzono systemu odszkodowawczego dla dzieci i rodziców dotkniętych powikłaniami poszczepiennymi, co narusza art. 8 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności. A to wszystko celem zminimalizowania ryzyka wystąpienia u niego niepożądanych objawów po szczepieniu i wykonania przez lekarza ciążącego na nim obowiązku.

Oświadczamy, ze matka nie jest nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz żadnej choroby wenerycznej i nikt z najbliższego środowiska rodzinnego nie jest prątkującym nosicielem gruźlicy.

Decyzję o indywidualnym kalendarzu szczepień podejmiemy po wykonaniu badań wykluczających niedobory odporności i przeciwwskazań do szczepień, gdy będziemy pewni, że szczepienia nie stanowią zagrożenia dla życia i zdrowia naszego dziecka. Prawo to potwierdza postanowienie Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi – Północ w Warszawie, sygn. V Nsm 1051/17 z dnia 27 września 2017 r. Nasza decyzja uzależniona jest również od otrzymania wyników badań przesiewowych wykonywanych w celu wykluczenia chorób: hipotyreozy, fenyloketonurii i mukowiscydozy. Zamierzamy podać naszemu dziecku doustnie preparat witaminy K po powrocie ze szpitala do domu – dopuszczony do obrotu w Polsce oraz posiadający ulotkę w języku polskim.

Ponadto wnosimy o wystawienie przez lekarza kwalifikującego do szczepienia, zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym zgodnego ze wzorem, stanowiącym załącznik numer 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych z dnia 18 sierpnia 2011 r., do którego załącznikiem będą wyniki badań przeprowadzonych w celu wykluczenia przeciwwskazań do podania szczepionek.

Podstawa prawna

Zgodnie z art. 17 ust. 2 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego jest poprzedzone lekarskim badaniem kwalifikacyjnym przeprowadzonym w celu wykluczenia przeciwwskazań do szczepienia. Po przeprowadzeniu takiego badania lekarz ma obowiązek wydania zaświadczenia ze wskazaniem daty i godziny przeprowadzonego badania. Przedmiotowe zaświadczenie musi być zgodne z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (§ 7 pkt 4 tegoż rozporządzenia). W trakcie badania kwalifikacyjnego lekarz ma obowiązek wykluczyć istnienie wszystkich przeciwwskazań do podania szczepionki, w tym również przeciwwskazań podanych przez producenta w treści ulotki.

Art. 17 ust. 2 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi „Wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego jest poprzedzone lekarskim badaniem kwalifikacyjnym w celu wykluczenia przeciwwskazań do wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego”.

Art. 16 ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta: „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.”

Art. 39 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej: „Nikt nie może być poddany eksperymentom naukowym, w tym medycznym, bez dobrowolnie wyrażonej zgody.”

PODPISY RODZICÓW: ………………………………………………………………………….

DATA …………………………

 

_____________________

Więcej informacji:  http://stopnop.com.pl/noworodek-pacjentem-prawa-na-porodowce/

http://stopnop.com.pl/jak-ochronic-noworodka/

Kancelaria prawna współpracująca ze STOP NOP http://www.adwokat-poznan.pl/