(adres nadawcy)

(imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do szczepień)

(nazwa i adres przychodni)

WNIOSEK O ZGŁOSZENIE NIEPOŻĄDANEGO ODCZYNU POSZCZEPIENNEGO

Informuję o wystąpieniu niepożądanego odczynu poszczepiennego u mojego dziecka wnioskuję o zgłoszenie NOP do powiatowej stacji sanitarno – epidemiologicznej.

Moje dziecko …………………………… PESEL ……………………. otrzymało następujące szczepionki:

nr serii

dnia

Szczepienie zostało wykonane przez pielęgniarkę  ………

Informuję o pogorszeniu stanu zdrowia u mojego dziecka polegającym na ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objawy wystąpiły się w ciągu …… godzin/dni od szczepienia.

Oczekuję odnotowania wyżej wymienionych objawów w książeczce zdrowia dziecka, dokumentacji medycznej przechowywanej w przychodni oraz zgłoszenia ich do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej zgodnie z ustawowym obowiązkiem i potwierdzeniem tego faktu wpisem w wymienionych dokumentach.

UZASADNIENIE

Zgodnie z Art. 21. pkt 1. Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ?Lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie niepożądanego odczynu poszczepiennego, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia, zgłoszenia takiego przypadku do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca powzięcia podejrzenia jego wystąpienia.?

Art. 52. Kto: wbrew obowiązkowi, o którym mowa w art. 21 ust. 1, art. 27 ust. 1-3 i art. 29 ust. 1, nie dokonuje zgłoszenia wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego, (?) podlega karze grzywny.

„Niepożądany odczyn poszczepienny” niepożądany objaw chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym.? USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art. 2. ust.16

Również zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA  z dnia 21 grudnia 2010 r.  w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania:

?§ 5. 1. Lekarz lub felczer, który rozpoznaje niepożądany odczyn poszczepienny lub podejrzewa jego wystąpienie, wypełnia części I-IV formularza zgłoszenia i przekazuje zgłoszenie państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca powzięcia podejrzenia wystąpienia odczynu poszczepiennego.?

A zgodnie z załącznikiem nr 1 dow/w rozporządzenia:

„Jeśli nie podano inaczej i z wyjątkiem odczynów po szczepieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki.”

Jak wynika z prostej analizy prawnej Lekarz lub felczer jest zobowiązany zgłosić KAŻDY przypadek zaburzenia stanu zdrowia, który wystąpił w ciągu 4 tygodni po szczepieniu (z wyjątkiem szczepień BCG, dla których okres zgłaszania NOP jest dłuższy – 1 rok).

Według informacji od Ministerstwa Zdrowia: ?Procedura zgłaszania przez lekarza niepożądanego odczynu poszczepiennego jest standardowym działaniem w kraju i realizowanym w celu zapewnienia właściwego monitoringu wystąpienia ewentualnych niepożądanych działań podawanych szczepionek, a także stanowi element ZAPEWNIENIA PACJENTOWI WŁAŚCIWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ.? i ma to wpływ na bezpieczeństwo wszystkich szczepionych w Polsce dzieci. 

(podpis)